当单药治疗无法控制癫痫发作时，联合用药成为关键策略。其核心原则是选择作用机制互补、副作用不重叠的药物，例如钠通道阻滞剂（卡马西平）与GABA增强剂（丙戊酸钠）联用，或钠通道阻滞剂与谷氨酸受体拮抗剂（托吡酯）联用。

联合用药关键点：

避免同类药物叠加

钠通道阻滞剂：卡马西平与奥卡西平联用可能增加低钠血症风险（发生率约10%-15%）。

GABA增强剂：丙戊酸钠与苯巴比妥联用可能加重镇静作用，导致日间嗜睡或认知功能下降。

监测血药浓度

丙戊酸钠可抑制卡马西平代谢，导致后者血药浓度升高30%-50%，需将卡马西平剂量减少25%-50%。

拉莫三嗪与苯妥英钠联用时，前者浓度可能降低50%，需增加拉莫三嗪剂量。

管理叠加副作用

认知功能：托吡酯（200mg/日以上）与左乙拉西坦联用可能增加注意力下降风险，建议定期进行神经心理学评估。

代谢影响：丙戊酸钠与托吡酯联用可能增加体重增加和高氨血症风险，需监测血氨水平。

逐步调整方案

加药阶段：先加用新药至目标剂量（如托吡酯从25mg/日增至200mg/日），观察2-4周疗效。

减药阶段：若发作控制良好，再逐步减少原药剂量（每2周减量25%），避免发作反弹。

研究证据：2025年国际抗癫痫联盟指南指出，合理联合用药可使难治性癫痫无发作率从15%提升至35%，但需在三级癫痫中心由专家团队制定方案。例如，一项纳入300例患者的随机对照试验显示，卡马西平+丙戊酸钠联用组无发作率（42%）显著高于单药组（18%），且严重不良反应发生率无显著增加（5% vs 4%）。这为联合用药的推广提供了高级别证据。